FAX番号：06-6907-3457
＊下記にご記入の上 FAX送信をお願い致します。

■ご注文主様■
お名前　：
ご住所　：　〒
ご連絡可能なお電話番号　：
Ｅメールアドレス　：

■お届け先■
どちらかに○をつけてください　：　ご自宅 （以下内容にはご記入不要です）　　　ご自宅以外へお届け
お名前　：
ご住所　：　〒
お電話番号　：

■ご注文商品について■
お届けご希望日時　：　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　時から　　　　　　　時まで
※ご注文は、お届けご希望日の２〜３日前までにお願い致します。
メインの花材（１品のみ）　：
商品のタイプ （どちらかに○をつけてください）　：　　　 花束　　　　アレンジメント
贈るテーマ （結婚記念日、母の日など）　：　
数量　：　　
ご予算 （○をつけてください）　：　 3,150円（税込） 4,200円（税込） 5,250円（税込） 6,300円（税込）
7,350円（税込） 8,400円（税込） 9,450円（税込） 10,500円（税込）
12,600円（税込） 15,750円（税込） 18,900円（税込） 21,000円（税込）
お支払い方法 （○をつけてください）　：　　　 　銀行振込　　　　郵便振替　　　　代金引替（ご自宅に配送の場合のみ）
※商品価格以外に送料(箱代含む)として1,050円を頂いております。詳しくは「配送・配達料金」をご覧ください。
お花にメッセージをお付けする事が出来ます。ご希望の方はメッセージをお書きください。
ご自宅以外のお届け先が２件以上ある場合には、こちらにご記入ください。
その他、当店にメッセージなどがございましたらご記入お願いします。

〆切り間際のご注文は、事前にお問い合せ頂きますよう、お願い申し上げます。
母の日・クリスマスなど季節行事や吉日の配達日指定は、ご注文が集中する可能性がありますので、
ご希望の時間帯にお届けができない場合がございます。

ご注文FAXを受信後、できるだけ早くご注文内容確認のメールかFAXを差し上げますが
24時間以上経っても何も連絡が無い場合は、何らかの事情でご注文内容がこちらに届いていない可能性がございます。
申し訳ありませんがその場合は、メールまたは電話でその旨お知らせ頂きますよう、お願い申し上げます。